腹部是心脏的第二个“家”

2019-04-28 10:44 XNUO 心诺
  心脏是人体的发动机,其主要功能是为血液流动提供动力,将血液养分输送到全身组织,以满足人体的生命活动。心脏作为最为重要的器官,平时位于胸腔中部偏左下方,被由胸肋骨骨架构成的胸廓之“家”罩于其中,平素安然悠哉地节律跳动。但当这个“家”遭遇各种原因引发创伤—胸肋骨骨折,伴随胸廓完整性破坏,居于其内的心脏也可能失去跳动的活力,人们称之为心搏骤停(cardiac arrest,CA),而使心脏恢复跳动的心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,CPR)——传统方法胸外按压CPR成为主角。可是对于“家”主体结构被破坏的CA而言,属胸外按压禁忌症。面对这种情形,如何实施心肺复苏呢?上个世纪九十年代,王立祥等开始了为心脏找第二个“家”的一系列研究。当时从朴素的CPR机制入手,如果说CA后实施胸外按压产生人工循环是基于“胸泵”效应,对于不能压胸的患者能否寻找他部发挥间接“胸泵”效应,腹部成为我们为心脏寻找第二个“家”的主要考量。
 
  腹部一是有“血”:健康成年人的血液量大约占体重的8%,其中约80%参与血液循环,其余约20%贮存在肝、脾、肺和毛细血管等,全身循环血量的25%被分配到腹部内脏器官;二是有“气”:人体有胸式呼吸与腹式呼吸,后者主要是通过胸腹之间的膈肌活动参与而完成;三是有“压”:冠状动脉灌注压取决于主动脉舒张压,而腹主动脉加压反搏将提高冠脉灌注压;如此种种,为腹部心肺复苏奠定了基础。那么怎样最大化地发挥腹部这个“家”的作用呢?本世纪初,德美瑞转化了世界上第一台腹部提压心肺复苏仪,为“胸路”不通走“腹路”CPR进行了创造性探索。腹部提压心肺复苏(Active abdominal compression-decompression CPR,AACD-CPR)是通过对CA患者提拉与按压腹部改变腹内压力使膈肌上下移动,进而改变胸腔压力发挥“腹泵”和“胸泵”等多泵效应,达到建立人工循环与呼吸的目的。缘于实施传统的标准心肺复苏时受到胸外按压禁忌证限制,同时在实施过程中约30%~80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离,甚而导致损伤肺、胸膜及心脏损伤,从而限制了对CA患者高质量CPR的实施,影响了CA患者的CPR成功率,无疑AACD-CPR在心脏第二个“家”中为CA患者带来了“腹”音。
 
  从国内外发表关于AACD-CPR的系列文章表明,AACD-CPR强化了胸外按压CPR 的每一个环节,为实现高质量CPR 奠定了基础。开放气道(airway,A):传统CPR 只清除了呼吸道口腔的异物,忽视了下呼吸道中痰液、血块等异物的阻塞。用AACD-CPR 为患者开放气道时,按压腹部使腹腔内压力上升致膈肌上移,增大胸腔内压力的同时,使气道压力瞬间加大,迅速产生较高的呼出流速排出气道和肺内储留的异物,产生海姆立克效应,帮助患者开通下呼吸道,配合清除口腔异物,畅通上下呼吸道。人工呼吸(breathing,B):胸外按压CPR在单人进行CPR 操作时,需按照更新的胸外按压与通气比30∶2进行操作,吹气时,停止按压将导致血流量骤减,无法兼顾血液充分氧合。用AACD-CPR 进行人工呼吸时,提拉与按压腹部促使膈肌上下移动,通过改变腹、胸腔内压力,促使肺部完成吸气与呼气动作,达到体外腹式呼吸的效应,以利于协助患者建立人工呼吸支持,充分提供氧合。同时,AACD-CPR规避了过度通气(CA 患者V/Q 所决定),亦可为继发性CA患者(呼吸肌麻痹)提供体外腹式呼吸支持。人工循环(circulation,C):高质量的胸外按压强调按压深度,易导致胸肋骨骨折,不能保证胸部按压时胸廓的充分回弹以及快速有力的按压,无法产生最佳的冠脉灌注压(CPP),使CPR 质量大打折扣。另外,STD-CPR直接按压胸部时无法进行锁骨下动静脉穿刺、气管插管等相关操作,由于实施时需要暂停胸外按压而影响CPR的质量。用AACD-CPR 进行人工循环时,胸腹联合提压进行复苏,提拉与按压腹部可驱使动静脉血液回流增加,尤其是增加腹主动脉压的同时,提高了CPP(约60%),增加了心排血量,建立更有效的人工循环,配合传统CPR 中的人工循环支持,腹部操作对上身的穿刺、气管插管等其他相关操作影响较小,充分提供血容量并提高了协同配合效率。体外除颤(defibrillation,D):胸外按压需停止按压才能实施体外电除颤。用AACD-CPR 进行体外电除颤时则不需要停止按压,不影响腹部提压操作,充分为复苏赢得了宝贵时间。不难看出,AACD-CPR为心脏的第二个“家”贡献功不可没。
 
  诚然,胸外按压CPR是按压胸部实现的,AACD-CPR是从腹外途径进行心肺复苏的方法之一,而开腹经膈肌下抬挤等是通过腹内途径实现的,无论胸部还是腹部CPR以CA患者获得最大生存率为要。胸部与腹部CPR联合应用古往今来备受关注,古代医圣张仲景在《金匮要略》救自缢死中就谈到二者的应用问题: “徐徐抱解,不得断绳,上下安被卧之(平卧体位),一人以脚踏其两肩,手少挽其发常弦弦勿纵之(头后仰,开放气道),一人以手按据胸上,数动之(连续胸外心脏按压)。一人摩捋臂胫、屈伸之(伸展胸廓,助以呼吸)。若已僵,但渐渐强屈之,并按其腹(腹部按压),如此一炊顷,气从口出,呼吸眼开,而犹引按莫置,亦勿苦劳之(复苏有效后,强调了不可中断按压)” 。表明因人而异、因地制宜胸腹等并举的心肺复苏方法不可或缺大有作为。随着现代心肺复苏的多元发展,从生存链到生存环、从个体到群体、从一维到立体等心肺复苏理念的提出,尤其是腹部心肺复苏学的建立,为胸腹这一心脏共同拥有的“家园”注入活力。